الحالات المرضية البكتيرية : الحالة الرابعة 

شخص يبلغ من العمر خمسون سنة يدهن بشراهة أدخل المستشفى بعد عودته من رحلة سفر وهو مصاب بمرض الإلتهاب الرئوي حيث عولج بالمضاد الحيوي amoxicillin لمدة ثلاثة أيام ولم تتحسن حالته الصحية. ثم إجراء الأشعة السينية للصدر كما في الشكل رقم 1 . لم يتمكن هذا المريض من إفراز البصاق ليتم زراعته ، تمت زراعة عينة الدم على الوسط الغذائي المناسب ولم تظهر نمواً بكتيرياً بعد حضانته لمدة 48 ساعة، وبدأ المريض متوتراً. نتائج التحاليل المعملية أظهرت أن معدل الصوديوم في المصل serum sodium بلغ حوالي 120 / mmol لكل لتر مع ارتفاع معدل الكريتينين.

الشكل رقم 1 : الأشعة السينية للصدر

الأسئلة :

1- ما تشخيص السريري لهذا المرض ؟ وكيف يمكنك التأكد من ذلك؟

2- ما هو المضاد الحيوي المناسب لعلاج مثل هذه الحالة ؟

3- ما هي معايير الصحة العامة التي يجب ان تؤخذ في الاعتبار ؟

الإجابة :

1- من المستبعد أن تشخص هذه الحالة على أنها التهاب رئوي Pneumococcal pneumonia حيث أن المريض لا يمكنه إفراز البصاق ، والأشعة السينية التي أجريت للمريض اظهرت وجود diffuse bilateral basal opacity  وليس lobar opacity التي تظهر في حالات الإصابة بــ Pneumococcal pneumonia . كان من المتوقع ان تحسن حاله المريض بعد تناوله المضاد الحيوي amoxicillin إلا أنه لم يستجب لهذا العلاج حيث قد تكون الإصابة ناتجة من سلالة  بكتيرية مقاومة للبنسيللين penicillin resistant strain . مع أن معدل انتشار سلالات النوع البكتيري Streptococcus pneumonia المقاومة للبنسلين غير عال إلا أنه في بعض الدول تم تسجيل انتشار عال للسلالات المقاومة كما هو الحال على سبيل المثال في اسبانيا، فمن هنا فإنه من الضروري معرفة التاريخ الجغرافي للمريض geographical history بالإضافة للعمر والجنس  وما إذا كان المريض مدخن ودلائل التحليل الكيموحيوي للكلي ، كما لا يستبعد أن يكون مصاباً بــ atypical pneumonia على سبيل المثال مرض المحاربين القدامى Legionnairs' disease .

يتواجد الجنس البكتري Legionella Spp بصورة كبيرة في البيئات المائية كمصادر المياه في الفنادق والمباني الكبيرة حيث تحمي هذه البكتيريا نفسها من العوامل الخارجية بتواجدها داخل الخلايا الأميبية أو الطحالب المتواجدة في البيئة المائية ، ومن الممكن  أن يصاب الإنسان بهذه البكتيريا عن طريق استنشاق رذاذ الماء الملوث المنبعث من أبراج التبريد وأنظمة التكييف المركزية ، ومن المفيد ذكره أنه لم تسجل حتى الآن حالة انتقال للمرض من شخص لآخر مباشرة. وبالتالي فإن تلوث مصادر المياه في المستشفيات بهذا النوع من البكتيريا يؤدي إلى ظهور حالات تفشي وبأني للمرض، وللتخلص من هذه البكتيريا في البيئات المائية المذكورة فإنه يتم معالجة الماء بتركيز عال من الكلور من حين لآخر او بزيادة درجة حرارة الماء للقضاء على هذه البكتيريا . وإذا كان بالإمكان الحصول على عينة بصاق نرسم مع عينة غسيل حويصلات القصبة Bronchoalveolar lavage بالإضافة لعينتي المصل Serum والبول Urine لكي يتم عزل النوع البكتيري Legionella pneumophilia وذلك بزراعة العينة على الوسط الغذائي buffered charcoal – yeast extract agar وحضانته لمدة 3-2 أيام لنمو المستعمرات البكتيرية ، ومن المعلوم أنه لا يمكن صبغ المستعمرات البكتيرية للنوع البكتيري L. pneumophilia باستعمال صبغة جرام وتصبح عوضاً عن ذلك بصبغة اللاصف المناعي immunogluorescent  ، وكذلك يمكن تحديد الإستجابة المناعية للأجسام المضادة في عينة المصل مع أن معدل هذه الأجسام المضادة قد يزداد بصورة بطيئة بحيث لا يمكن تحديده حتى بعد مرور عدة أسابيع من الإصابة كما أنه يمكن الكشف عن المستضد Antigen المضاد لهذا النوع البكتيري في عينة البول.

2- يعتبر المضاد الحيوي erythromycin العلاج الفعال لمرض المحاربين القدامى ، كما يمكن استعمال مجموعة macroloids مثل clarithromycin   و  azithromycin . وإذا لم تتحسن حالة المريض الصحيحة فيتم استعمال المضاد الحيوي rifampicin مع المضاد الحيوي erythromycin . كما أن استعمال مجموعة quinolones مثل ofloxacin – ciprofloxacin أعطت فعالية في العلاج.

3- عند الكشف عن حالة الإصابة بمرض المحاربين القدامى فإنه يجب إبلاغ السلطات المختصة لاتخذ الإجراءات اللازمة لتحديد مكان تفشي المرض ومحاصرته للقضاء عليه.