Treponema Spp

يعتبر النوع البكتيري Treponema pallidum من اهم الأنواع الممرضة التابعة لهذا الجنس البكتيري ويليه في ذلك النوع البكتيري T. carateum هناك ثلاثة تحت نوع subspecies ممرضة من النوع البكتيري T. pallidum وهي كلها ممرضة وهم T. pallidum pallidum  و T. pallidum subsp .pertenue و . T. pallidum subsp subsp endemicum (اختصاراً يطلق عليهم T. pallidum  و T. pertenue و T. endemucum) من حيث الشكل الظاهري يحملون نفس الصفات ولا يمكن التفريق بينهم كما انهم يتشاركون في نفس تركيبة المستضد ولا يمكن تنميتهم معملياً على الأوساط الغذائي الروتينية وللحصول على أعداد وفيرة من الخلايا البكتيرية لهذا النوع البكتيري يتم حقن العينة في أرنب المعمل immunosuppressed rabbits .

T. pallidum Silver stain CDC.

خلايا هذا النوع البكتيري رفيعة وحساسة يبلغ طولها حوالي 15-6 ميكرومتر وهي حلزونية الشكل، ولا يمكن صبغها بصبغة جرام وإنما يتم فحصها بواسطة مجهز الحقل المظلم dark field microscopy  حيث يتميز هذا النوع البكتيري بحركة متميزة (تمدد مع دوران بطئ) وقد تظهر الخلايا وهاجة كما يمكن تحديد وجودها بواسطة مجهر اللاصف المناعي Immunofluorescence إلا أن هناك عدة عيوب تحد من استعماله منها أن المجهر يحتاج لمعدات خاصة والكواشف المستعملة باهظة الثم. من المهم معرفة أن هناك بعض الأنواع البكتيرية تتبع هذا الجنس البكتيري ولكنها غير ممرضة ويمكنها أن تلوث عينة السائل المصلي serous fluid وهي كذلك حلزونية الشكل إلا أنها أسمك حجماً من النوع البكتيري T.pallidum كما أن حركتها مختلفة ومن هنا فإن استعمال تقنية immunofluorescence سيساعد على التفريق بين الأنواع الممرضة وغير الممرضة التابعة لهذا الجنس البكتيري.

T. pallidum pallidum

الامراضية :

يمكن للنوع البكتيري T. pallidum احداث الإصابة بمرض الزهري syphilis أما النوع البكتيري T. pertenue فيسبب الداء العليقي yaws وهو شبيه بمرض الزهري والنوع البكتيري T. endemicum  يسبب مرض الزهري المتوطن endemic syphilis  والمعروف بــ bejel . اما النوع البكتيري T. caeateum فهو المسبب لمرض pinta.

أول جائحة وبائية لمرض سجلت في اواخر القرن الرابع عشر وذلك بعد فتح مدينة تابولي من قبل الجيش الفرنسي وتم تسميته بعدة أسماء مختلفة إلى أن سمي بمرض الزهري في القرن السابع عشر. وتنتقل البكتيريا الممرضة من شخص لآخر من خلال الاتصال الجنسي بحيث تخترق سطح الجلد عبر الأغشية المخاطية أو الجروح والخدوش أو بصيلات الشعر وتتم الإصابة بثلاثة مراحل ونظراً لتشابه أعراض هذه المراحل مع العديد من الأمراض الأخرى اطلق عليه المختصين اسم المحاكي العظيم great imitator.

تختلف فترة الحضانة لهذا النوع البكتيري من شخص لآخر (90-10 يوم) وتعتبر الثلاثة أسابيع متوسط فترة الحضانة بحيث تتميز المرحلة الأولى primary syphilis بظهور تقرح صلب hard painless chancre وهو عبارة عن تقرح دائري غير مؤلم بنسجي اللون ، حوافه صلبة ومرتفعة هذا التقرح يحدث في موذع دخول البكتيريا الممرضة والذي غالباً ما يكون العضو الجنسي وقد يظهر هذا التقرح في أماكن اخرى من الجسم (حوالي 10% من الحالات) مثل البلعوم او فتحة الشرج أو الشفاه، وهذا التقرح مليء بالخلايا الحلزونية ويعرف بالسائل المصلي serous fluid . وتستمر هذه المرحلة من أسبوعين إلى ستة أسابيع وبعد ذلك يختفي التقرح تلقائياً، اما الأشخاص المصابين بالإيدز فيتأخر شفائهم من هذه التقرحات.

بعد عدة أسابيع تبدأ المرحلة الثانية secondary syphilis وتظهر فيها أعراض عامة متمثلة في الحمى والصداع والتهاب الحلق وهو ما يشبه الإصابة بالإنفلونزا مع انتفاخ العقد الليمفاوية بما يشبه مرض كثرة الوحيدات الخمجية infectious mononucleosis والطفح الجلدي maculopapular rash (وهو غير مؤدي للحك) الذي قد يؤدي لتشخيص الحالة على انها مرض الحصبة measles أو مرض الحصبة الألمانية rubella او مرض جديري الماء chickenpox ، وغالباً ما يصاحب ذلك اختفاء حاجبي العين eyebrows مع تساقط موضعي لشعر الرأس patchy alopecia والتهاب شبكية العين iritis كما يمكن ملاحظة إصابة المريض باليرقان jaundice  نتيجة لإصابة الكبد مما يؤدي لتشخيص الحالة على انها التهاب كبدي hepatitis وفي بعض الحالات قد يصاب المريض بتقرحات في الفم snail-track ulcer كما قد تظهر في المناطق الرطبة الدافئة مثل منطقي الشرج والخصيتين خلال هذه المرحلة لطاخات lesions على هيئة تآليل كبيرة تسمى condylomata.

وقد تستمر هذه الأعراض لعدة أسابيع مما قد يؤدي لوفاة الشخص المصاب إذا لم تتم معالجته ومعظم الحالات تشفي وتبقى علامات البثرات كنذبة. في المرحلة الاولى والثانية يكون المريض معدي بشكل كبير وبعد ذلك تبدأ المرحلة الثالثة والتي تعرف بمرحلة الكمون latent stage والتي قد تستمر ما بين 30-3 سنة وفي هذه المرحلة تختفي فيها جميع الأعراض ويكون الشخص معدي وقادر على نشر المرض. حوالي 30% من الأشخاص المصابين الذين لم يتم معالجتهم تظهر عليهم أعراض المرحلة الرابعة tertiary syphilis  والتي تتميز بأشكال مختلف حيث يصاب فيها الجلد والجهازين الدوري والعصبي وتظهر الأعراض في الرجال أكثر من النساء ومن اهم خصائص هذه المرحلة تكون ما يعرف بالورم الصمغي gumma وهو لطخة حبيبية ناعمة ، ويؤدي ظهور هذا الورم الصمغي في الجهاز الدوري إلى اضعاف الاوعية الدموية مما يسبب في انتفاخها وتفجرها اما ظهور هذا الورم الصمغي  في الحبل الشوكي والسحايا فإن ذلك سيؤدي لنخر النسيج مما يسبب في الشلل أما تكون الورم الصمغي في الدماغ فإن ذلك سيؤدي إلى إعاقة عقلية. الإصابة في النساء الحوامل تؤدي إلى عبور البكتيريا الممرضة من خلال الحبل السري بعد الشهر الرابع من الحمل مسببة إصابة الجنين بمرض الزهري الخلقي congenital syphilis او الإجهاض او ولادة الاطفال الخدج وارتفاع معدل وفيات المواليد كما أن المولود قد تظهر عليه لطاخات syphilitic skin lesions وتقرحات مفتوحة open sores وهذه الأعراض قد تظهر بعد عدة أسابيع من الولادة وهؤلاء الأطفال سيعانون من خلل في تكون العظام والتهاب السحايا او ما يسمى بثلاثية هوتشينسون Hutchinson's triad وهي فقدان السمع وإختلال البصر وتشوه الأسنان notched, peg shaped teeth .

الورم الصمغي gumma

ومن خلال الاحصاءات تبين ازدياد عدد حالات الإصابة بمرض الزهري الخلقي من 658 حالة في عام 1988 لتصل إلى 4322 حالة في عدم 1991 وذلك نتيجة لزيادة عدد النساء المدمنات على المخدرات ، وحسب تقارير منطقة الصحة العالمية فإنه نسجل حوالي 12 حالة إصابة بالزهري الخلقي سنوياً.

التشخيص المعملي :

يتم فحص عينة السائل المصلي التي يتم تجميعها من التقرحات الثانوية chancres واللطاخات 2^ry shin lesions التي يتم تجميعها من المواضع الرطبة للكشف على الخلايا البكتيرية المتحركة حيث من الممكن تحديد وجود النــوع البكتيري T. pallidum خلال المرحلتين الأولى والثانية من الإصابة وخلال المرحلة الأولى من الإصابة بمرض الزهري الخلقي كما من الممكن تحديد وجود هذه الخلايا البكتيرية في سائل العقد الليمفاوية على أن يتم تجميع العينات قبل تناول المريض للمضاد الحيوي حيث أنه من غير الممكن تحديد وجودها بعد بضع ساعات من بداية العلاج ولذلك فمن الضروري التأكد من عدم تناول المريض لأي مضاد حيوي. عدد الخلايا البكتيرية في العينة التي تم تجميعها من التقرحات أثناء مرحلة شفائها سيكون قليل جداً عند فحصها باستعمال مجهر الحقل المظلم. في الحالات التي يشك فيها الإصابة بمرض الزهري مع عدم تحديد وجود الخلايا البكيرية مجهرياً فإنه يتم التأكد من التشخيص بتجميع عينة دم (5-3مل) وإجراء اختبار الكشف على الأجسام المضادة antibody test . ولمنه انتقال الإصابة بواسطة دم المتبرعين يتم حفظ الدم المتبرع به في درجة حرارة 6-2 درجة مئوية لمدة 5-3 أيام ، ويجب مراعات اتباع كافة سبل الأمان الحيوي عند التعامل مع العينات بداية من تجميعها حتى إجراء الاختبارات اللازمة.

التشخيص المصلي لمرض الزهري :

بالرغم من بساطة وسرعة وتحديد وجود الخلايا البكتيرية باستعمال مجهر الحقل المظلم في تشخيص الحالات المرضية إلا أنه يتم اللجوء للإختبارات المصلية عند التعامل مع بعض العينات التي يكون فيها عدد هذه الخلايا البكتيرية قليل جداً وتحديداً عند شفاء التقرحات حيث يتم اختبار مصل الشخص المريض للكشف على الأجسام المضادة للتشخيص المبدئي لمرض الزهري وهناك بعض الاختبارات المصلية الأخرى التي تستعمل لمتابعة مدى الاستجابة للعلاج. ينتج الشخص المصاب بالزهري نوعين من الأجسام المضادة هما:

ــ الأجسام المضادة غير المحددة non – specific antibody وهي تتفاعل مع مستضد cardiolipin في الاختبارات غير المحددة non specific syphilis tests .

ــ الأجسام المضادة المحددة specific treponemal antibody وهي تتفاعل مع مستضد النوع البكتيري Treponema Spp.

وهذه الاختبارات المصلية هي الأخرى لا يمكنها التفريق بين التحت نوع T.  pallidum و التحت نوع T. pertenue والتحت نوع T. endemicum وكذلك التحت نوع T. carateum.

اختبارات non – specific cardiolipin (regin) tests

• اختبار VDRL وهذا الاسم اختصار لمعمل أبحاث الامراض  التناسلية venereal disease research laboratories ويتم فيه قراءة النتائج مجهرياً.

اختبار VDRL

• إختبار RPR وهذا الاسم اختصار لــ rapid plasma regain ويتم فيه قراءة النتائج ودون الاستعانة بالمجهر.

وهناك اختبارات أخرى يتم فيها استعمال non specific cardiolipin ولكنها أقل استعمالاً مثل :

• (unheated serum regain test) USR 
• RST ( regain screen test). .
• (toluidine red unheated serum test) TRUST

اختبارات Specific treponemal tests :

يجري هذا الاختبار عندما يظهر اختبار non specific cardiolipin test تفاعل سالب  أو في حالات المراحل المتأخرة لمرض الزهري التي لا يظهر فيها اختبار non specific cardiolipin test أي تفاعل ومن امثلتها :

• (T. pallidum haemagglutination assay) TPHA .
• (T. pallidum particle agglutination assay) TPPA

• FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption test)
• Rapid immunochromatographic tests  .

ولتشخيص حالات الإصابة بالزهري الخلفي في الأطفال يمكن تحديد وجود الخلايا البكتيرية باستعمال مجهر الحقل المظلم في عينة اللطاخة الجلدية او عينة الإفرازات الأنفية ، وبمجرد ظهور الأعراض المرضية على المولولد ومعرفة أن الأم مصابة بمرض الزهري ولم تتناول العلاج أثناء الولادة واختبار Specific treponemal antibody test أظهر تفاعل عند الشهر الثالث يعتبر ذلك تشخيص مبدئي للمرض وتكون الأجسام المضادة maternal IgG  المكتسبة من الأم هي السائدة في مصل الطفل أثناء الولادة ، وفي الأطفال غير المصابين فإن هذه الأجسام المضادة IgG ستختفي خلال 3-2 شهور، وبذلك فإن تحليل مصل الطفل والأم سيكون له دوراً هاماً في التشخيص حيث أنه في الحالات التي يكون فيها الطفل فقط هو المصاب فإن معيار الأجسام المضادة antibody titer في مصل الطفل سيكون أعلى مما هو عليه الحال في الأم ويستمر في التزايد ولا يكون الكشف عن IgG treponemal antibody كاف لتشخيص مرض الزهري الخلفي.

في بداية المرحلة الأولى قد تظهر نتيجة التحليل المصلي عدم وجود الأجسام المضادة cardiolipin (regain) antibodies بينما FTA – ABS قد يكون موجباً، في هذه المرحلة فإن النتيجة ستكون موجبة لكلا الاختبارين وأيضاً في مرحلة الكمون ستكون النتيجة موجبة مع غياب الأعراض المرضية وشعور المريض بالشفاء أما في المرحلة الرابعة فإن النتيجة غالباً ما تكون موجبة إلا أنه في حالات الإصابة القديمة بمرض الزهري وحالات العلاج غير المتكامل لهذا المرض فإن اختبار الكشف على cardiolipin antibodies ستعطي نتيجة سالبة في الوقت الذي تكون فيه اختبارات specific treponemal antibody  موجبة.

يتم علاج الحالات المصابة في المراحل الثلاثة الأولى بالمضاد الحيوي procaine penicillin 600000 units عن طريق الع ضل IM لمدة 10 أيام (في بعض الحالات التي يكون فيها المرض في أشده وبعد تناول العلاج بالمضاد الحيوي penicillin بوقت قصير قد تختل صحة المريض ويظهر عليه ما يسمى jarisch Herxheimer reaction الناتج من زيادة مستضد treponema Ag^s وفي حال تحسس المريض من المضاد الحيوي penicillin فيمكن العلاج بالمضاد الحيوي tetracycline أو المضاد الحيوي erythromycin بجرعة 500 مج لمدة اسبوعين كل 4 ساعات عن طريق الفم إلا أن هذه المضادات الحيوي ليس لها نفس فاعلية المضاد الحيوي penicillin  .

كما أنه من المهم مراجعة الطبيب بصورة مستمرة وإجراء الاختبارات المصلية والسريرية لمدة لا تقل عن عامين تفادياً لظهور المضعفات الخطرة ومن المهم جداً الكشف على الشريك الجنسي والتأكد من خلوه من الإصابة . وفي حالات إصابة الجهازين الدوري والعصبي يتم العلاج بالمضاد الحيوي procaine  penicillin 600000 units لمدة 21 يوم.